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姚克教授谈FLACS如何“FLY”越来越好——《国际眼科时讯》2017.12.13


这项眼科技术,中国引领世界!——姚克教授谈FLACS如何“FLY”越来越好

2017年浙江省眼科学学术年会于12月8~10日在浙江省温州市隆重召开。大会邀请了国内外著名专家学者共襄盛宴,旨在传播眼科领域的新进展、新动态、新成果、新技术。中华医学会眼科分会主任委员、浙江大学附属第二医院眼科中心的姚克教授在大会上发表了题为“飞秒激光白内障手术新进展和大样本临床结果”的演讲。会后姚教授接受了《国际眼科时讯》的采访,就飞秒激光辅助的白内障手术(Femtosecond laser-assisted cataract surgery,FLACS)目前国内外开展情况,及其优势和不足等问题均进行了详细分析,并对FLACS未来的发展趋势进行展望。

优势突显,但“革命尚未成功”,有待完善
飞秒激光辅助的白内障手术(FLACS)在我国发展迅速,如今已经在国际上处于领先水平。而作为一项新技术,与传统的超声乳化白内障手术相比,FLACS有哪些优势呢?是否值得推广呢?姚教授分析说,从目前我们一些大样本以及小样本的研究来看,FLACS有四大功能:做角膜切口、环形撕囊、晶状体的预劈核以及通过做角膜切开来矫正散光。根据目前国内外的研究来看,FLACS手术有两大功能是比较明确的。第一个就是撕囊的精准性和居中性,飞秒激光撕囊克服了手工撕囊对形状、直径及位置的不稳定性,囊膜撕裂和变形的发生率显著降低,且有助于术后获得最佳晶体位置(ELP),尤其是拟植入高端人工晶状体的患者更有益处,这是该技术的最大亮点;第二个是预劈核功能,尤其是在硬核当中的预劈核功能,会给后面的超声乳化操作带来很多的简便。激光辅助的预劈核可最大限度地减轻晶状体悬韧带的术源性损伤,并减少超声乳化能量、有效超声乳化时间以及潜在的角膜热损伤,降低了后囊膜破裂、晶状体核坠落等严重并发症发生的风险。这两大功能是目前比较肯定的。

姚教授进一步指出,“FLACS还可以通过做角膜的切口来矫正散光,目前这点还在研究当中。”矫正散光的方法有很多,包括用Toric人工晶状体,两者之间到底哪一个精确度更高,值得我们进一步探索。而关于做角膜切口的功能,姚教授分析道,虽然飞秒激光能够在透明角膜上面做切口,实现了所谓手术“无刀的革命”,但是目前还存在着切口不精确的问题。目前大数据的研究以及针对切口方面的研究发现,即使切口设定在角巩膜缘,但实际上切进去会产生位置偏斜。此外,老年环的存在以及角膜切口处混浊,都会影响飞秒激光切口的准确性和有效性。姚教授表示,他们团队关于该切口存在问题的临床研究近日将刊登于美国《白内障与屈光手术杂志》(JCRS)上。该杂志是白内障屈光手术领域影响力最高的杂志,姚教授及其团队的该项研究具有划时代的意义。因此,关于飞秒激光做角膜切口的问题,值得各个厂家对此进一步改进。

此外,姚教授还强调说,开展FLACS手术还应注意一些问题,例如FLACS术后的患者干眼症状要比手工操作的更明显,该研究也已发表于JCRS。这也提示我们,对于已有干眼症状的患者,在做FLACS前,需要提前治疗干眼,甚至整个围手术期都应注意干眼的处理。

中国优势+科学态度+勇于创新思考=引领国际
随着FLACS在全球白内障市场的日益普及,广大眼科医师开始衡量其真正的临床效益。目前我国FLACS开展顺利,并已经走到世界的前列。姚教授分析道,其中有一部分原因是中国的人口比较多,患者也比较多。在国外,比如韩国、美国,FLACS都进不了保险,当地医师们还处于怀疑该技术是不是有这么高的效率,在纠结价格如此高的问题的时候,中国已经“弯道超车”,成功地开始运用这一技术并处于领先水平。中国不仅仅提前享受了这项新技术,而且总结了技术的优点以及还需要改进的地方。姚教授感慨到,“过去我们去美国都是去学习,而如今,在FLACS领域,我们已经超越美国。这已经体现出我们国家经济实力和科研技术的增强。纵观我们发表的文章,已经成为一个系列,体现出中国的FLACS技术已经在世界上占了一席之地”。

对于这一超越,姚教授做了解释。他认为,中国FLACS的发展,是一个几乎没有遇到阻力的发展,也是一个站在很客观的基础上的发展。对于美国来说,超声乳化手术已经发展得很好,而飞秒激光相对超乳来说,效果稍好些,于是他们就在这一点上纠结,到底该不该推广。姚教授认为,一项技术的发展,就是要在一步一步的积累当中成长,而非一蹴而就,每一次的更新都会慢慢积累,不能总是奢望有革命性的改变。因此对于FLACS的发展,中华医学会眼科分会白内障学组的思想是统一的,用数据说话,用事实说话。姚教授研究团队在这一方面已发表了一系列文章,并得到国际公认,JCRS还专门发表社论,赞扬姚教授发表的关于FLACS应用于硬核白内障的临床研究成果,《柳叶刀》杂志也引用了这一成果。

安全高效,并发症少,学习曲线促完美
关于FLACS并发症相关的问题。姚教授指出,并发症的研究是他做大样本研究的目的之一。从小样本数据中得出的结果,可能是FLACS和超声乳化手术没有很大区别。如果把FLACS作为一种常规操作,那就可以用大样本的数据说话。姚教授研究团队的大样本研究结果表明,FLACS中所出现的并发症都是可控,都在可接受范围内,发生率都不会高于传统超声乳化手术。根据研究结果和以往报道的一些资料,可以得出FLACS是一种安全的术式,这一点非常重要。因为对于一个手术来说,最可怕的就是有致命的、严重的并发症,这种手术在临床上就不能去推广。在诸多白内障手术并发症中,最重要的就是后囊膜破裂的问题。对于白内障医师来说,后囊膜破裂是除了感染(眼内炎)、大出血之外,较为严重的并发症。姚教授对此还专门做了研究,结果显示,在手工操作中,后囊膜破裂的概率为2.1%,该数据在国际平均范围内(可能略高于部分西方国家,主要与我国硬核及复杂白内障患者比例较多有关)。而采用FLACS术式则后囊膜破裂的概率只有1.2%,两者之间有显著性差异。因此使用飞秒激光做白内障手术,重大并发症减少。

对于其他的一些并发症,例如球结膜出血,可能是机器设计的问题,有的用非接触式可能会相对较好一些,但是对患者视力恢复无影响,跟患者及家属解释清楚一般均可理解接受。还有关于撕囊的问题。姚教授表示,他刚开始使用飞秒激光撕囊时,破裂率高于手工撕囊,但通过学习曲线,明显降低了。姚教授进一步解释到,FLACS手术操作中有很多可以改进的地方来减少撕囊的破裂率。前囊撕裂主要原因是撕囊不完全,可能和患者的眼位、头位、固定欠佳等等都有密切的关系。“但通过至少100例的学习曲线,一些相对比较严重的并发症会明显减少”,姚教授总结说。

开展顺利,运用广泛,发展前景好
按目前的发展趋势,未来飞秒激光是否会替代传统的超声乳化手术呢?姚教授分析道,从2013年我国引进飞秒激光,到今年2017年已经整整四年,每年的增长幅度都比较大,开展的总数还是比较大的。但目前推广存在的主要问题在于没有进入医保,因为从我们国家的经济实力来讲,很多人还是承受不起该手术费用。但从姚教授所在医院的发展趋势来看,前两年是1000例,今年可能会超过1500例。

目前FLACS除了运用于常规的白内障手术,主要是运用于复杂性白内障,如角膜内皮计数少的白内障患者,运用FLACS可以减少角膜内皮的损伤,还有硬核白内障,晶状体外伤导致脱位、乳白色白内障、做过玻璃体视网膜手术的“水眼”以及浅前房的患者等,FLACS的撕囊效果也更好。总之,FLACS对全白白内障、红光反射欠缺、悬韧带不稳定和部分离断、浅前房及假性囊膜剥脱综合征等复杂白内障病例独具优势。此外,姚教授还指出,FLACS同样可以运用于糖尿病性白内障,因为糖尿病导致的白内障容易造成比较大的炎症反应,并且该炎症反应会影响到整个角膜,对黄斑水肿也有密切的关系。如果手术的损伤越小,将会越安全。因此,糖尿病性白内障患者可选择此术式。

总之,FLACS作为一项新技术,必然有一个发展的过程。相信随着研究的深入,技术设备的改进等,未来会有更好的发展。

——(来源:《国际眼科时讯》编辑部)

 

2017-12-14 16:53:27
 
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